Fiche d'inscription
Polaris Challenge France
Premier membre de l'équipe:
Nom_________________________ Prénom_____________________
Sexe M / F date de naissance _____________________
adresse________________________________________________________
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tél._________________________ e-mail____________________________
Second Member of Team
Nom_________________________ Prénom _______________________
Sexe M / F date de naissance_____________________
adresse _________________________________________________________
________________________________________________________________
tél._____________________ e-mail____________________________________
CATEGORIES ET TARIFS:
Veuillez entourer ci-dessous la catégorie dans laquelle votre équipe souhaite participer
Attention : l'âge des 2 équipiers doit être additionné.
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Ages additionnés des 2 membres de l'équipe
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HOMMES
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FEMMES
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MIXTES
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34 à 40
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junior
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junior
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adulte + junior
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41 à 80
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senior
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senior
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senior
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81 à 100
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vétéran
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vétéran
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vétéran
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plus de 100
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super vétéran
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super vétéran
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super vétéran
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Montant de l'inscription par équipe = 100 euros
Carte d'orientation IGN au 1:25000:
à retirer à l'accueil, pas d'envoi postal
tarif unitaire : 12 euros x ____ = _________euros
TOTAL = _______euros
Cheque libellé à l'ordre de M.J. Wilcock
Je reconnais être en possession d'un exemplaire du règlement et je déclare l'accepter sans réserve.
signature de chaque participant
Imprimer et envoyer cette fiche d'inscription remplie et signée avec votre règlement à :
Polaris challenge,
La Tour
09290 Camarade
Ariege France
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